脑出血的病因

1.原发性ICH的两个主要病因是高血压和淀粉样变，淀粉样变主要累及动脉的内膜和外膜，导致淀粉样物质沉积，导致纤维素坏死；

2.高血压脑出血主要位于基底节区、丘脑等深部脑核，而淀粉样变主要位于脑叶；

(资料图片)

3.脑出血的临床表现因出血部位和出血量的不同而不同。大血肿(150毫升)会导致颅内压(ICP)突然变化，压迫脑组织，导致死亡。

4.其他常见的临床表现包括意识突然改变、恶心、呕吐、新的神经功能缺损、轻度麻木、刺痛等。小脑出血可出现共济失调、辨别力差和眼球震颤，7%患者可伴有癫痫；

5.ICH的临床风险分层评分见表1。脑出血评分与死亡率显著相关。当评分为6时，死亡率可达100%。

病理生理学

目前认为脑出血的病理生理过程是级联瀑布反应：一是首次出血损伤，首次出血量与意识水平和死亡率显著相关；30%的患者随后会发生血肿扩大，这不仅与死亡有关，

也显著降低了患者恢复功能独立的可能性；最后，血肿周围脑水肿的程度也与进一步的神经损伤和死亡率有关。

1、第一次出血

这个阶段的治疗方法是有限的；手术清除血肿可能有助于降低颅内压，限制血肿和血肿周围水肿。病人是否接受手术治疗取决于血肿的位置和大小。荟萃分析表明，与保守治疗相比，

手术治疗的总体益处；但脑深部及脑室出血患者早期手术预后不佳，而皮质浅部出血(1cm)者手术预后较好。

小脑出血伴大血肿(3cm)、症状加重或脑干受压或脑积水的患者建议手术。骨瓣减压可用于恶性颅内压增高伴脑水肿患者，但目前尚无前瞻性研究证实，两项研究结果也有差异。

由于初始出血量与血肿扩大和血肿周围水肿密切相关，有学者认为早期血肿清除可以减少随后两个过程的损害。

45%的脑出血患者可能有脑室内出血(IVH)，通常继发于基底节区或丘脑出血。无论是否存在脑水肿，IVH都是脑出血患者预后不良的独立危险因素。IVH患者的死亡率在50%到90%之间。

2.血肿扩大

血肿扩大通常发生在首次出血后24小时内，发生率高达30%。血肿扩大的危险因素包括初始出血量、早期症状、使用抗血栓和抗血小板药物以及出现“点征”(CTA持续性出血的标志)，如图1所示。

旨在减少血肿扩大的临床研究集中于使用重组VIIa因子(rFVIIa)或降低动脉压。治疗rFVIIa的II期临床研究表明，它可以减少血肿量和死亡率，但III期临床研究以失败告终。因此，

目前，没有抗凝剂使用史的脑出血患者不建议接受rFVIIa治疗。

血压管理

一些临床研究试图通过降低动脉压来减少血肿量。INTERACT2研究评估了静脉药物治疗在随机化1小时内将血压降至140mmHg的疗效，该疗效未达到主要终点。

但治疗组“无残疾”或“轻度残疾”的患者比例较高。权衡患者的收益和风险后，建议ICH患者的血压不要波动太大。

在正在进行的ATACH2研究中，尼卡地平被用于在4小时内将动脉压快速降至110-140mmHg。初步分析显示血肿量和死亡率下降。INTERACT2研究尚未达到主要终点，

ATACH2研究尚未完成，上述结果提示快速降压可能有益于ICH患者。

血肿周围水肿

减少血肿周围水肿造成的继发性损伤是脑出血临床治疗的另一个目标。出血后3小时内可出现水肿，首次出血后约10-20天达到高峰。

早期糖皮质激素治疗研究没有显示出临床益处，但增加了并发症的风险。两项回顾性病例对照研究表明，低温治疗可能有助于限制脑出血患者血肿周围水肿的发展，因此一项前瞻性II期RCT研究正在进行中。另外，

一项有关芬戈莫德治疗的小型临床研究显示对于ICH发病后72小时内使用该药的患者，其水肿体积减小且NIHSS评分有所改善。

抗凝剂使用相关的脑出血

缺血性卒中二级预防中抗凝药物的使用增加了ICH的发生率以及严重程度。据统计，

抗凝剂使用相关脑出血(AAICH)的发生率从1988年的0、8/10万人增加至1999年的45、9/10万人；而AAICH占ICH的比例也从5增加至17。

1、抗栓药物

华法林的使用导致脑出血风险增加了7倍，死亡率增加60，这可能与初次出血体积增加相关。一项meta分析显示华法林会导致每万人中ICH患者增加12例，但同时可减少缺血性卒中患者39例。

54的AAICH患者会出现血肿扩大，这是无抗凝剂使用史患者的2倍，血肿扩大出现的平均时间为21小时。因此，紧急逆转抗凝药物的疗效至关重要，对此不同的指南已有推荐。

2、逆转口服抗凝药物的指南推荐

研究显示新型抗凝药物在预防房颤患者血栓栓塞性事件方面同样有效。一项meta分析显示，与华法林治疗相比，新型抗凝药物治疗患者ICH发生率显著降低。一项研究显示对于机械性瓣膜的患者，

达比加群增加卒中和MI的发生率，因此对于这部分患者仍推荐采用华法林治疗。

3、双联抗血小板治疗

双联抗血小板(DAPT)治疗与ICH发生率增加相关。在使用DAPT治疗时，需评估其预防支架血栓形成的疗效，并最小化出血并发症风险。尽管DAPT治疗导致脑出血绝对发生率不高，但死亡率非常高(55)。

因此，对于由P2Y12抑制剂和阿司匹林联合使用导致血小板抑制作用的定量评估有助于指导治疗。

本文到此结束，希望对你有所帮助。